L'intubation trachéale

Définition

    L’intubation est le cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation semi-rigide dont l’extrémité émerge par la bouche (intubation orotrachéale), ou par le nez (intubation nasotrachéale).

Objectif

• Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et que les troubles de la conscience engendrent une altération du carrefour aéro-digestif.

Indications

• Détresse respiratoire.
• Détresse circulatoire.
• Troubles de la conscience ne permettant plus d'assurer la protection des voies respiratoires : score de Glasgow inférieur à 7.

Détéction de l'intubation difficile

Les classes de Mallampati

• Classe 1: toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles.
• Classe 2: la luette est particulièrement visible.
• Classe 3: le palais membraneux est visible.
• Classe 4: seul le palais osseux est visible.

Les grades de Cormack

• Grade 1: toute la fente glottique est vue.
• Grade 2: seule la partie antérieure de la glotte est vue.
• Grade 3: seule l'épiglotte est visible.
• Grade 4: l'épiglotte n'est pas visible.

Matériel

• Plateau d'intubation :
• Sondes d'intubations endotrachéale stériles à usage unique de différentes tailles :
• Sondes à ballonnet :
• Diamètre 7,5 - 9 : homme.
• Diamètre 7 - 8 : femme.
• Diamètre 6,5 - 7,5 : adolescent.
• Diamètre 5 - 6,5 : enfant.
• Sondes sans ballonnet : pour un diamètre de sonde inférieur à 5 afin d'éviter les lésions de la trachée :
• Diamètre 4 - 5 : jeune enfant.
• Diamètre 2,5 - 4 : nourisson.

• Laryngoscope :
• 2 manches de laryngoscopes en état de fonctionnement : un manche long – un manche court.
• Lames courbes types Macintosh :
• Taille 3 et 4 : adulte.
• Taille 2 : enfant.
• Taille 1 : nourisson
• Lames droites type Miller pour les intubations difficiles :
• Taille 3 : adulte.
• Taille 2 : enfant.
• Taille 1, 0 et 00 : nourisson.
• Piles de rechange.
• Seringue de 10 ml.
• Manomètre pour vérifier la pression de gonflement du ballonnet.
• Canule oropharyngée de type Guedel de taille adapté à la morphologie du patient :

Canule oro-pharyngée de Guedel
Age	Taille traditionnelle	Taille normalisée (cm)	Couleur
Nouveau-né	000	3,5	Rose
Nourrisson	00	5	Bleu
Jeune enfant	0	6	Gris
Enfant	1	7	Blanc
Adolescent	2	8,5	Vert
Adulte	3	9	Orange
Adulte	4	10	Rouge
Grand adulte	5	11	Violet
taille : distance entre le lobe de l'oreille et la commissure labiale

• Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée.
• Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation
• Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde.
• Anesthésique local en spray : lidocaïne (Xylocaine 5%®).
• Sparadrap ou cordon de fixation pour la sonde d'intubation.

• Matériel d'oxygénation :
• Source d'oxygène.
• Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU.
• Masque adapté à la morphologie du patient.
• Respirateur en état de marche et préréglé.
• Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur.
• Filtre antibactérien :
• Permet de prévenir une infection bronchopulmonaire.
• En cas de vomissement, permet d'éviter la propagation du liquide gastrique dans le système de ventilation.

• Matériel d'aspiration :
• Source de vide munie d’un manomètre.
• Réceptacle à usage unique.
• Tuyaux.
• Pince stop-vide : permet de déclencher des aspirations intermittentes.
• Sonde d’aspiration stérile de calibre adapté : en fonction de l’aspiration : nasopharyngée, trachéale, buccale.
• Compresses stériles.

• Autre matériel :
• Stéthoscope.
• Gants stériles à usage unique.
• Gans non stérile à usage unique.
• Bavette et lunettes de protection pour le médecin.
• Sac à élimination des déchets.
• Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin

Installation

• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Oter les prothèses : dentaire, oculaire, auditive, piercing (lèvre et/ou langue).
• Installer le patient en décubitus dorsal. Mettre un billot sous la nuque ce qui provoque une hyperextension qui permet de libérer les voies aériennes supérieures.
• Décoller la tête de lit du mur, monter le lit à hauteur voulu par le médecin et ôter la tête de lit.
• Vérifier le monitorage du patient et noter ses paramètres : scope, tension artérielle, pulsations, saturation, fréquence respiratoire. Sinon monitorer le patient.
• Vérifier la présence et le fonctionnement du plateau d'intubation (tester le ballonnet avec la seringue pour vérifier son étanchéité), du système d'aspiration et du système de ventilation artificielle.
• Vérifier la voie d'abord veineuse : faire un reflux. En l'absence de perfusion, en poser une.
• Poser une sonde nasogastrique sur prescription médicale : permet de vidanger le contenu gastrique et prévenir le risque de syndrome de Mendelson : inhalation du contenu gastrique.

Aide à l'intubation orotracéhale réalisée par le médecin

Préoxygénation : le ballon autoremplisseur à valves unidirectionnels : BAVU

• Préoxygénation au ballon avec 100% d'oxygène (FiO₂ : 1) durant 3 à 5 minutes.
• Utilisation d'un BAVU (Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnels) :
• Ne pas pressez la totalité du ballon pour les insufflations : un BAVU a une capacité de 2,5 litres alors que le volume courant respiratoire est de 600 ml, un fermement du poing suffit.
• FiO2 (Fraction inspirée en oxygène) :
• BAVU seul = FiO₂ 21 % = FiO₂ atmosphérique ambiante.
• BAVU + bouteille O₂ (débit à 15 litres/min) = FiO₂ 50 %.
• BAVU + bouteille O₂ (débit à 15 litres/min) + réserve = FiO₂ 100 %.

L'induction de l'anesthésie

• Anesthésie par voie intraveineuse : induction en séquence rapide :
• 1er : Hypnotique : action sédative et endormissement.
• 2nd : Curare : myorelaxant qui entraîne une paralysie des muscles.

• Dès la perte de conscience, le médecin ouvre la bouche du patient par la manœuvre de Sellick : compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.

Intubation

• Introduction du laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique.
• Soulève le maxillaire inférieur à l'aide du manche ce qui permet de visualiser l'orifice glottique.
• Introduction de la sonde : dès l'apparition de petites contractions musculaires visibles quelques instants après l'injection du curare.
• Le ballonnet doit se situer environ à 2 centimètres en dessous des cordes vocales :
• Soit à environ 23 cm des arcades dentaires chez l'homme.
• Soit à environ 21 cm des arcades dentaires chez la femme.
• Retrait du laryngoscope et de la pince de Magill ou du mandrin ni utilisés.
• Gonfler le ballonnet : volume indiqué sur la sonde : objectif : < 25 mmHg ou 30 cmH₂O.

• Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au système de ventilation artificielle.
• Vérification du bon positionnement de la sonde : auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique.
• Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère.
• Fixer la sonde avec le cordon ou le sparadrap.

Risques et complications

• Collapsus de reventilation : chez les personnes hypercapniques : risque d'une chute brutale de la pression artérielle dès que la ventilation du patient est correcte : prévention par perfusion d'un soluté de remplissage.
• Blessure de la lèvre inférieure par écrasement contre l'arcade dentaire lors de l'introduction de laryngoscope.
• Fractures dentaires.
• Laryngospasme.
• Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique de liquide gastrique : mise en place d'une aspiration gastrique.
• Intubation sélective de la bronche droite : sonde trop enfoncée.
• Intubation œsophagienne.
• Lésion des cordes vocales.
• Extubation accidentelle.

Soins infirmiers

• Surveillance de la sonde d’intubation : vérifier la position, la pression du ballonnet, changer les fixations.
• Soins oro-pharyngés : maintenir une hygiène buccale.
• Soins des fosses nasales.
• Soins oculaires : prévention du dessèchement et des ulcérations de cornées.
• Aspiration bronchique : limite l’encombrement bronchique, favorise l’hématose, maintient la perméabilité de la sonde.

Surveillances et évaluations

• Fixation de la sonde d'intubation.
• Positionnement de la sonde d'intubation : repère.
• Pression de gonflement du ballonnet.
• Observation des mouvements thoraciques : mêmes amplitudes et symétrie parfaite.
• Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire.
• Absence de fuites au niveau de la sonde et du circuit de ventilation.
• Encombrement.
• Quantité et qualité des sécrétions.
• Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique.
• Capnographie : enregistre la présence de CO₂ dans la phase expiratoire de la ventilation.
• Fréquence respiratoire
• Radiographie pulmonaire.
• Installation du patient : semi-assis +45° pour limiter les risques de reflux gastrique.