L’escarre

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Définition

    Une escarre est une nécrose tissulaire consécutive à une ischémie par compression artériolaire prolongé entre deux plans durs et qui évolue par

Les différents stades de destruction et de reconstruction

Les stades de destruction de l'escarre
Stade 0	absence de rougeur
Stade 1	érythème réversible
Stade 2	érythème persistant, phlyctène, désépidermisation
Stade 3	nécrose : plaque noire sèche puis suintante
Stade 4	ulcération : décollement de la plaque noire, nécrose ouverte, visualisation de l'os

Stades de reconstruction de l'escarre
Stade 0 (noir)	nécrose
Stade 1 (jaune)	détersion : élimination des tissus
Stade 2 (rouge)	bourgeonnement, rétrécissement des bords de l'escarre
Stade 3 (rose)	épidermisation

Processus physiopathologique

    L’escarre est du à une ischémie provoqué par la compression de la microcirculation qui est formée par des artérioles et veinules. Cette ischémie entraîne une nécrose des tissus.

• Aux niveau des artérioles on observe une diminution du flux sanguin et donc de l’apport en oxygène (hypoxie) et diminution des apports des éléments nutritifs.
• Aux niveaux des veinules on observe une diminution du flux sanguin ce qui entraîne une accumulation des métabolique toxique :  CO₂ et produits de dégradation des matières organiques.

Facteurs favorisant l'apparition des escarres

    L’escarre est un effet de complication de l’alitement et de l’immobilisation prolongée.

Facteurs extrinsèques

    Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement matériel et personnel : ce sera la compression prolongée sur les mêmes points d’appuis, le cisaillement, le frottement ou la friction.

    Ces effets sont dus au ramollissement de la peau par la macération induite soit par la transpiration, les souillures, l’absence de protection sur les fauteuils, la présence de matériels : sonde, vêtements.

Facteurs liés à l’état général

    Les facteurs de l’état général sont :

• L’âge : les personnes âgées ont une diminution de la masse musculaire.
• La cachexie : maigreur importante.
• L’obésité.
• La déshydratation.
• La dénutrition.
• L’hyperthermie : toute élévation de 3° au-dessus de 37° entraîne une diminution de 50% de la résistance des tissus.
• L’incontinence.

Facteurs intrinsèques

    Les facteurs intrinsèques sont liés aux pathologies que présentent les patients.

• Abolition des mouvements trophiques de sauvegarde : coma, paralysies.
• Troubles circulatoires.
• Hypotension.
• Troubles métaboliques : hypercholestérolémie, diabète.
• Troubles de l’oxygénation.
• Pathologies au stade terminal.
• Pathologies suscitant un alitement ou immobilisation prolongée.

Prévention des escarres

Matériel

• Huile de massage type huile d'amande douce.
• Matelas anti-escarres.
• Coussins, boudins.

Réalisation du soin

• Changer de position toutes les 3 à 4 heures en répartissant au maximum les points d'appuis.
• Stimuler la circulation en réalisant des massages doux avec des corps gras : effleurage des points d'appuis par des mouvements circulaires sans appuyer.
• Installer le patient sur un matelas anti-escarre : matelas à fibres, à mousses.
• Installer des coussins et boudins pour diminuer les points de pressions.
• Effectuer des changes fréquents pour éviter la macération et maintenir l'hygiène cutanée.
• Favoriser l'hydratation et une alimentation saine et adaptée.

Traitements des escarres

Matériel

• Gants non stériles à usage unique.
• Sérum physiologique isotonique (ne pas utiliser d'eau stérile car douloureux).
• Compresses stériles.
• Bistouri stérile.
• Protection absorbante à usage unique.

• Pansements en fonction de la clinique de l'escarre et de leurs propriétés :

Les pansements
Types	Propriétés
Hydrogel	détersion hydrate les tissus et les plaies sèches (teneur en eau > 90%) absorbe les débris nécrotiques et fibrineux
Hydrocolloïde	favorise la cicatrisation maintien un milieu humide : se transforme au contact des exsudats en un gel  cohésif qui n'adhère pas à la plaie protège les tissus néoformés : permet les échanges gazeux et la protection de la plaie assure un climat chaud et humide favorisant la croissance bactérienne : favorise la phagocytose facilite une détersion non douloureuse favorisant le bourgeonnement
Hydrocellulaire	mousse qui absorbe et retient les exsudats favorise la cicatrisation : maintien d'un milieu humide sans macération (pas de formation de gel) protége : effet coussin anti-pression, évite le creusement de la plaie
Alginates de calcium	draine les plaies très exsudatives hémostatique créer un milieu humide favorable à la cicatrisation en formant un gel cohésif
Pansement gras	favorise la détersion physiologique
Pansement à l'argent	effet bactériostatique et bactéricide
Pansement au charbon	absorbe les odeurs

• Protection papier absorbante à usage unique.
• Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé.
• Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux.
• Désinfectant de surface et chiffonnette.
• Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin : règles générales pour tout escarre

• Prévenir le patient.
• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de  l'intégrité des emballages.
• Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable.
• Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient.
• Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles).
• Préparer des compresses stériles imbibées de sérum physiologique et des compresses stériles sèches.
• Installer confortablement le patient.
• Mettre la protection sur les draps pour protéger en cas d'écoulement de la plaie.
• Mettre les gants à usage unique.
• Enlever le pansement recouvrant l'escarre, l'éliminer, et jeter les gants.
• Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Mettre les gants non stériles.

Il ne s'agit pas d'un soin stérile mais d'un soin propre, il faut donc rester le plus propre possible.

• Nettoyer l'escarre avec les compresses stériles imbibées de sérum physiologique.
• Sécher le pourtour de la plaie avec les compresses stériles sèches. Ne pas sécher la plaie afin de préserver le milieu humide.
• Evaluer l'évolution de la plaie : taille, profondeur, aspect, odeur.
• Appliquer le pansement en fonction du stade d'évolution de la plaie.
• Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail.
• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

• Transmission : aspect de la plaie, taille, profondeur, odeur, coloration des tissus, exsudats, état cutanée autour de la plaie, réaction du patient (douleur).

Réalisation du soin pour un érythème persistant

• Mettre un pansement hydrocolloïde transparent qui permet d'évaluer régulièrement l'état cutané.
• Arrêter les massages.
• Lever la pression par un matelas anti-escarre, un coussin ou la mise dans le vide de la zone lésé.

Réalisation du soin pour une phlyctène

Objectifs : bourgeonnement, réépidermisation et cicatrisation

• Vidanger stérilement l'ampoule.
• Ne pas découper la peau, la conserver en l'utilisant comme protection naturelle.
• Mettre un pansement hydrocolloïde ou un pansement gras.

Réalisation du soin pour une désépidermisation

Objectifs : bourgeonnement, réépidermisation et cicatrisation

• Mettre un pansement hydrocolloïde ou mettre un pansement gras.

Réalisation du soin pour une nécrose

Objectif : hydrater et déterger

• Ramollir la nécrose : mettre un pansement hydrogel ou pansement à l'alginate imbibé de sérum physiologique recouvert d'un pansement imperméable.
• Déterger car les tissus nécrosés retardent la cicatrisation.
• Détersion mécanique en excisant la plaque de nécrose
• Détersion par pansement hydrocolloïde qui permet de ramollir puis décoller la plaie.

Réalisation du soin pour une plaie fibrineuse non exsudative

Objectifs : déterger et drainer

• Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement.
• Mettre un pansement hydrogel pour déterger et absorber les débris fibrineux.
• Recouvrir d'un pansement hydrocolloïde transparent.
• Possibilité d'appliquer directement un pansement hydrocolloïde s'il n'y a pas beaucoup de fibrines.

Réalisation du soin pour une plaie fibrineuse exsudative

Objectifs : déterger et drainer

• Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement.
• Mettre un pansement :
• Hydrocellulaire si exsudation modéré.
• A l'alginate de calcium et recouvert d'un pansement absorbant si exsudation abondant.

Réalisation du soin pour une plaie bourgeonnante

Objectifs : absorber et protéger

• Mettre un pansement hydrocellulaire dont la mousse absorbe les exsudats et forme un coussinet protecteur.

Réalisation du soin pour une épidermisation

Objectif : protéger

• Mettre un pansement hydrocellulaire dont la mousse forme un coussinet protecteur.

Réalisation du soin pour une plaie hémorragique

Objectifs : drainer, stopper les saignements

• Mettre un pansement à l'alginate de calcium pour sa propriété hémostatique.

Réalisation du soin pour une plaie infectée

Objectifs : contrôler la prolifération bactérienne, drainer et protéger

• Mettre un pansement à l'argent pour sa propriété bactériostatique et bactéricide.

Réalisation du soin pour une plaie odorante

Objectif : masquer les odeurs

• Mettre un pansement au charbon pour sa propriété d'absorber es odeurs.

Risques et complications

• Infection.
• Aggravation de l'escarre.

Surveillances et évaluations

• Etat cutané.
• Aspect de la plaie : stade d'évolution, coloration des tissus, taille, profondeur, odeur, exsudats.
• Hydratation du patient.

L'aspiration gastrique

Définition

L'aspiration gastrique permet d’aspirer et recueillir le contenu gastrique par une aspiration en gravité (au sac) ou active (manomètre de vide) sur une sonde gastrique à double courant.

Indications

• Prévenir la dilatation de l’estomac.

• Prévenir les inhalations des patients intubés.

• Soins de la chirurgie digestive.

• Empêche les vomissements.

• Empêche de syndrome de Mendelson.

• Eviter les tensions des sutures digestives.

Contre-indications

• Présence d'une douleur intense lors de l'introduction de la sonde.

• Lésion hémorragique et varices oesophagiennes.

Matériels

• Système d’aspiration :

• Aspiration active :

• Prise murale de vide munie d’un manomètre.

• Réceptacle à usage unique.

• Tuyaux.

• Raccord biconique.

• Aspiration par gravité :

• Sac de recueil.

• Tuyau.

• Raccord biconique.

• Seringue de 60 mL avec un embout conique.

• Stéthoscope.

• Gants à usage unique.

• Compresses non stériles.

• Pansement absorbant type pansement américain.

• Sonde de Salem à double courant (sonde équipé d'une prise d'air).

• Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin

• Si le patient n'est pas porteur d'une sonde naso-gastrique, poser une sonde naso-gastrique (sonde de Salem à double courant).

• Prévenir le patient, lui expliquer le soin.

• Monter le système d'aspiration murale et le tester.

• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

• Mettre les gants non stériles.

• Ouvrir l'embout de la sonde et le maintenir avec les compresses pour protéger si écoulement hors de la sonde.

• Vérifier la bonne position de la sonde en injectant 40 mL d'air et en écoutant les borborygmes gastriques à l'aide du stéthoscope posé sur l'estomac.

• Adapter la sonde naso-gastrique au raccord biconique puis au tuyau d'aspiration ou au sac en fonction de la prescription.

• Régler la pression d'aspiration du manomètre : de 10 cmH2O à 30 cmH2O (aspiration douce).

• Envelopper le raccord sonde nasogastrique-sonde aspiration dans un pansement absorbant (pansement américain) pour éviter les salissures car il y a un risque de fuite ou de désunion.

• Jeter les gants, la seringue, les compresses.

• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

• Transmission : heure de mise en aspiration, type d'aspiration, pression d'aspiration, quantité du recueil, aspect.

Arrêt de l'aspiration

• L'arrêt de l'aspiration se fait sur prescription médicale. Il peut être transitoire (lors d'une toilette, soin, examen) ou définitif.

Risques et complications

• La sonde peut se boucher :

• Vérifier le bon fonctionnement du manomètre.

• On doit entendre le sifflement au niveau de la prise d'air quand l'aspiration est faible.

• Injecter 10 à 20 ml d'eau ou d'air et réaspirer tout de suite.

• Mobiliser un peu la sonde.

• Contrôler le collectionneur : s'il est saturé, l'aspiration ne fonctionne plus.

• La sonde est responsable d'escarres et de lésions :

• Mobiliser la sonde chaque jour et changer le site de fixation.

• Soins de nez quotidien.

• Pansement.

• Pharyngite – Mastoïdite : douleur à la déglutition, douleur à la gorge.

• Soins de bouche répétés.

• Anesthésie locale.

• Perforation d'ulcère :

• Diminuer l'aspiration.

• Prescription médicale d'anti-acide ou de pansements gastriques.

• Déshydratation : sensation de soif, sécheresse des muqueuses, pli cutané.

• Faire le bilan des entrées et des sorties.

• Contrôler le bilan hydroélectrolytique sanguin et urinaire.

• Prescription médicale d'aérosols, humidificateur.

• Perfusion.

• Encombrement pulmonaire :

• Surveillance de la température et du comportement du patient.

• Prescription médicale d'un radiographie pulmonaire.

Surveillances et évaluations

• Vérification de l'union du système, qualité de l'aspiration, réglage du manomètre.

• Ne pas clamper le canal secondaire : il permet à l'aspiration le maintien de la pression atmosphérique et évite ainsi les traumatismes gastriques.

• Quantité et aspect du liquide recueilli.

L'intubation trachéale

Définition

    L’intubation est le cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation semi-rigide dont l’extrémité émerge par la bouche (intubation orotrachéale), ou par le nez (intubation nasotrachéale).

Objectif

• Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et que les troubles de la conscience engendrent une altération du carrefour aéro-digestif.

Indications

• Détresse respiratoire.
• Détresse circulatoire.
• Troubles de la conscience ne permettant plus d'assurer la protection des voies respiratoires : score de Glasgow inférieur à 7.

Détéction de l'intubation difficile

Les classes de Mallampati

• Classe 1: toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles.
• Classe 2: la luette est particulièrement visible.
• Classe 3: le palais membraneux est visible.
• Classe 4: seul le palais osseux est visible.

Les grades de Cormack

• Grade 1: toute la fente glottique est vue.
• Grade 2: seule la partie antérieure de la glotte est vue.
• Grade 3: seule l'épiglotte est visible.
• Grade 4: l'épiglotte n'est pas visible.

Matériel

• Plateau d'intubation :
• Sondes d'intubations endotrachéale stériles à usage unique de différentes tailles :
• Sondes à ballonnet :
• Diamètre 7,5 - 9 : homme.
• Diamètre 7 - 8 : femme.
• Diamètre 6,5 - 7,5 : adolescent.
• Diamètre 5 - 6,5 : enfant.
• Sondes sans ballonnet : pour un diamètre de sonde inférieur à 5 afin d'éviter les lésions de la trachée :
• Diamètre 4 - 5 : jeune enfant.
• Diamètre 2,5 - 4 : nourisson.

• Laryngoscope :
• 2 manches de laryngoscopes en état de fonctionnement : un manche long – un manche court.
• Lames courbes types Macintosh :
• Taille 3 et 4 : adulte.
• Taille 2 : enfant.
• Taille 1 : nourisson
• Lames droites type Miller pour les intubations difficiles :
• Taille 3 : adulte.
• Taille 2 : enfant.
• Taille 1, 0 et 00 : nourisson.
• Piles de rechange.
• Seringue de 10 ml.
• Manomètre pour vérifier la pression de gonflement du ballonnet.
• Canule oropharyngée de type Guedel de taille adapté à la morphologie du patient :

Canule oro-pharyngée de Guedel
Age	Taille traditionnelle	Taille normalisée (cm)	Couleur
Nouveau-né	000	3,5	Rose
Nourrisson	00	5	Bleu
Jeune enfant	0	6	Gris
Enfant	1	7	Blanc
Adolescent	2	8,5	Vert
Adulte	3	9	Orange
Adulte	4	10	Rouge
Grand adulte	5	11	Violet
taille : distance entre le lobe de l'oreille et la commissure labiale

• Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée.
• Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation
• Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde.
• Anesthésique local en spray : lidocaïne (Xylocaine 5%®).
• Sparadrap ou cordon de fixation pour la sonde d'intubation.

• Matériel d'oxygénation :
• Source d'oxygène.
• Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU.
• Masque adapté à la morphologie du patient.
• Respirateur en état de marche et préréglé.
• Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur.
• Filtre antibactérien :
• Permet de prévenir une infection bronchopulmonaire.
• En cas de vomissement, permet d'éviter la propagation du liquide gastrique dans le système de ventilation.

• Matériel d'aspiration :
• Source de vide munie d’un manomètre.
• Réceptacle à usage unique.
• Tuyaux.
• Pince stop-vide : permet de déclencher des aspirations intermittentes.
• Sonde d’aspiration stérile de calibre adapté : en fonction de l’aspiration : nasopharyngée, trachéale, buccale.
• Compresses stériles.

• Autre matériel :
• Stéthoscope.
• Gants stériles à usage unique.
• Gans non stérile à usage unique.
• Bavette et lunettes de protection pour le médecin.
• Sac à élimination des déchets.
• Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin

Installation

• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Oter les prothèses : dentaire, oculaire, auditive, piercing (lèvre et/ou langue).
• Installer le patient en décubitus dorsal. Mettre un billot sous la nuque ce qui provoque une hyperextension qui permet de libérer les voies aériennes supérieures.
• Décoller la tête de lit du mur, monter le lit à hauteur voulu par le médecin et ôter la tête de lit.
• Vérifier le monitorage du patient et noter ses paramètres : scope, tension artérielle, pulsations, saturation, fréquence respiratoire. Sinon monitorer le patient.
• Vérifier la présence et le fonctionnement du plateau d'intubation (tester le ballonnet avec la seringue pour vérifier son étanchéité), du système d'aspiration et du système de ventilation artificielle.
• Vérifier la voie d'abord veineuse : faire un reflux. En l'absence de perfusion, en poser une.
• Poser une sonde nasogastrique sur prescription médicale : permet de vidanger le contenu gastrique et prévenir le risque de syndrome de Mendelson : inhalation du contenu gastrique.

Aide à l'intubation orotracéhale réalisée par le médecin

Préoxygénation : le ballon autoremplisseur à valves unidirectionnels : BAVU

• Préoxygénation au ballon avec 100% d'oxygène (FiO₂ : 1) durant 3 à 5 minutes.
• Utilisation d'un BAVU (Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnels) :
• Ne pas pressez la totalité du ballon pour les insufflations : un BAVU a une capacité de 2,5 litres alors que le volume courant respiratoire est de 600 ml, un fermement du poing suffit.
• FiO2 (Fraction inspirée en oxygène) :
• BAVU seul = FiO₂ 21 % = FiO₂ atmosphérique ambiante.
• BAVU + bouteille O₂ (débit à 15 litres/min) = FiO₂ 50 %.
• BAVU + bouteille O₂ (débit à 15 litres/min) + réserve = FiO₂ 100 %.

L'induction de l'anesthésie

• Anesthésie par voie intraveineuse : induction en séquence rapide :
• 1er : Hypnotique : action sédative et endormissement.
• 2nd : Curare : myorelaxant qui entraîne une paralysie des muscles.

• Dès la perte de conscience, le médecin ouvre la bouche du patient par la manœuvre de Sellick : compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.

Intubation

• Introduction du laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique.
• Soulève le maxillaire inférieur à l'aide du manche ce qui permet de visualiser l'orifice glottique.
• Introduction de la sonde : dès l'apparition de petites contractions musculaires visibles quelques instants après l'injection du curare.
• Le ballonnet doit se situer environ à 2 centimètres en dessous des cordes vocales :
• Soit à environ 23 cm des arcades dentaires chez l'homme.
• Soit à environ 21 cm des arcades dentaires chez la femme.
• Retrait du laryngoscope et de la pince de Magill ou du mandrin ni utilisés.
• Gonfler le ballonnet : volume indiqué sur la sonde : objectif : < 25 mmHg ou 30 cmH₂O.

• Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au système de ventilation artificielle.
• Vérification du bon positionnement de la sonde : auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique.
• Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère.
• Fixer la sonde avec le cordon ou le sparadrap.

Risques et complications

• Collapsus de reventilation : chez les personnes hypercapniques : risque d'une chute brutale de la pression artérielle dès que la ventilation du patient est correcte : prévention par perfusion d'un soluté de remplissage.
• Blessure de la lèvre inférieure par écrasement contre l'arcade dentaire lors de l'introduction de laryngoscope.
• Fractures dentaires.
• Laryngospasme.
• Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique de liquide gastrique : mise en place d'une aspiration gastrique.
• Intubation sélective de la bronche droite : sonde trop enfoncée.
• Intubation œsophagienne.
• Lésion des cordes vocales.
• Extubation accidentelle.

Soins infirmiers

• Surveillance de la sonde d’intubation : vérifier la position, la pression du ballonnet, changer les fixations.
• Soins oro-pharyngés : maintenir une hygiène buccale.
• Soins des fosses nasales.
• Soins oculaires : prévention du dessèchement et des ulcérations de cornées.
• Aspiration bronchique : limite l’encombrement bronchique, favorise l’hématose, maintient la perméabilité de la sonde.

Surveillances et évaluations

• Fixation de la sonde d'intubation.
• Positionnement de la sonde d'intubation : repère.
• Pression de gonflement du ballonnet.
• Observation des mouvements thoraciques : mêmes amplitudes et symétrie parfaite.
• Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire.
• Absence de fuites au niveau de la sonde et du circuit de ventilation.
• Encombrement.
• Quantité et qualité des sécrétions.
• Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique.
• Capnographie : enregistre la présence de CO₂ dans la phase expiratoire de la ventilation.
• Fréquence respiratoire
• Radiographie pulmonaire.
• Installation du patient : semi-assis +45° pour limiter les risques de reflux gastrique.